UVOD

Strokovnjaki debelost označujejo za bolezen današnjega časa, saj ta kot vzrok številnih bolezni predstavlja (pre)veliko obremenitev zdravstvene blagajne. Pri tem se kot pomembna razloga za povečanje števila debelih ljudi omenjata predvsem razvoj družbe blaginje in vzpostavitev univerzalnega zdravstvenega zavarovanja, ki omogoča, da posameznik stroške zdravljenja prevali na celotno družbo. Zaradi tega se posamezniki odločajo za bolj tvegani življenjski slog (tj. debelost), saj stroške takšnega početja nosi celotna družba – gre za t. i. socializacijo rizika.[1], [2] Namen prispevka je tako opozoriti na (negativne) eksternalije debelosti, problematiko moralnega hazarda in poiskati morebitne rešitve za nadaljnji razvoj zdravstvenih zavarovanj.

STATISTIČNI PODATKI

Po statističnih podatkih Svetovne zdravstvene organizacije se je debelost od leta 1975 potrojila, v letu 2016 je imelo tako več kot 1,9 milijarde odraslih prekomerno telesno težo (overweight), med njimi pa jih je bilo kar 650 milijonov debelih (obese). Prvič v zgodovini tako večina svetovne populacije živi v državah, kjer je prekomerna telesna teža pogostejši v vzrok smrti kot podhranjenosti.[3] Slovenija pri tem ni nobena izjema, saj prekomerna telesna teža in debelost naraščata tudi v Sloveniji, pri čemer je najbolj zaskrbljujoč trend naraščanja prekomerne telesne teže in debelosti pri otrocih in mladostnikih.[4]

(NEGATIVNE) EKSTERNALIJE DEBELOSTI

Povečevanje števila debelih ljudi prinaša tudi številne zunanje učinke (eksternalije), ki povzročajo negativne ekonomske posledice za tretje osebe. Zdravniki tako že vrsto let opozarjajo, da debelost povzroča različne kronične bolezni (še zlasti sladkorno bolezen), srčno-žilne bolezni in raka,[5] kar povečuje stroške zdravljenja in negativno vpliva na zdravstveno blagajno. Debelost prav tako vpliva na navade drugih ljudi, saj postaja z večanjem števila debelih ljudi v družbi vse bolj sprejemljiva (socialna nalezljivost debelosti), zmanjšuje produktivnost debelih ljudi in povzroča večje stroške prevoznim podjetjem (predvsem letalskim družbam).[6] Slednje zaradi tega debelim ljudem vse pogosteje zaračunavajo dodatne storitve, kot so večji sedeži ipd. - t. i. Obesity Policies, pri čemer pa se zastavlja vprašanje tako pravnosti kot tudi moralnosti takšne ureditve.[7]

Seveda ima debelost tudi nekatere pozitivne zunanje učinke (eksternalije), ki se kažejo predvsem v nižji pričakovani življenjski dobi debelih ljudi, zaradi česar predstavljajo ti manjše stroške za pokojninsko blagajno.[8]

Kljub temu je število negativnih zunanjih učinkov večje od števila pozitivnih zunanjih učinkov, zaradi česar debelost zmanjšuje družbeno blaginjo.

PROBLEMATIKA MORALNEGA HAZARDA

Kot glavni razlog za povečevanje števila debelih ljudi se v literaturi omenja univerzalno zdravstveno zavarovanje, ki posamezniku omogoča, da tveganje in stroške bolezni prevali na družbo kot celoto. Zaradi tega se (večina) negativnih eksternalij debelosti prenese na družbo (se socializirajo), kar posledično vpliva tudi na vedenje posameznikov, saj so ti manj motivirani, da bi spremenili svoje prehranjevalne navade – gre za t. i. problematiko moralnega hazarda.[9], [10] Nekatere raziskave tako kažejo, da sistem zasebnih zdravstvenih zavarovanj povzroči dvig ITM-ja zavarovanih oseb za 3,5 kg/m2, sistem javnih zdravstvenih zavarovanj pa celo za 8 kg/m2.[11]

Pri tem se zastavlja vprašanje, kakšne ukrepe je potrebno uvesti za zmanjšanje takšnega vedenja posameznika tj. ex ante moralnega hazarda. Zavarovalnice so v podobnih primerih (npr. avtomobilska zavarovanja) že uvedle različne višine premij glede na podatke o preteklem številu prometnih nesreč in kršitev cestnoprometnih predpisov, vendar pa je vprašljivo, ali je uvedba takšnega sistema v primeru zdravstvenega zavarovanja sploh mogoča. Zakonodajalec namreč omejuje zavarovalnice pri tem, katere osebne podatke lahko uporabijo za določilo višine premije,[12] prav tako pa se zastavlja vprašanje učinkovitosti uvedbe premijskega sistema. Gustman in Steinmeier namreč opozarjata, da posamezniki redko občutijo vpliv dodatnih premij, saj se te pogosto izplačujejo neposredno iz plače, zato se vrednosti plačanih prispevkov sploh ne zavedajo oziroma jih ne občutijo kot stroškov, zaradi česar ti tudi ne vplivajo na njihovo ravnanje.[13]

 

VPELJAVA PREMIJE ZARADI DEBELOSTI V ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE

Kljub ugotovitvam nekaterih strokovnjakov, da vpeljava premij ne vpliva nujno na ravnanje (debelih) posameznikov, pa se zdi vseeno smotrno predstaviti osrednje tri modele, ki so po mnenju stroke najučinkovitejši pri preprečevanju oziroma omejevanju debelosti:

-        (preveč) enostaven model,

-        proporcionalni model in

-        behaviorističen model.[14]

Pri tem bo vsak predlagan model zdravstvenega zavarovanja analiziran z vidika zmanjševanja negativnih eksternalij in omejevanja moralnega hazarda ob upoštevanju II. Gossenovega zakona, ki ga lahko ponazorimo s primerom, da posameznik jé toliko časa, dokler ne izenači mejne koristnosti gurmanskih doživetij z mejno koristnostjo dohodka, ki je zaradi premije izgubljen.[15]

Določitev premije pri vseh treh modelih temelji na indeksu telesne mase – ITM, ki omogoča enostavno kategorizacijo posameznikov v različne debelostne stopnje brez potrebe po dodatnih posegih v njihovo zasebnost oziroma brez potrebe po dodatnih zdravstvenih pregledih.

ITM = telesna teža [kg] / telesna višina2  [m2]

(Preveč) enostaven model

(Preveč) enostaven model temelji na vpeljavi premije za debelost v absolutnih zneskih, višina premije pa je odvisna od kategorije, v katero se posameznik uvršča. Posamezniki z normalno telesno težo tako še naprej plačujejo osnovno zdravstveno zavarovanje, medtem ko se ostalim posameznikom premija določi premo sorazmerno z višino ITM.

Z uvedbo premij bi debele posameznike spodbujali k zdravemu načinu življenja in jih ozaveščali o problematiki moralnega hazarda v zdravstvu. Posledično bi posamezniki zaradi nižjih stroškov zdravljenja manj obremenili zdravstveno blagajno, zbrane premije pa bi lahko namenili financiranju izobraževalnih programov, raziskav na področju zdravljenja debelosti ipd.

Problem tega modela pa se kaže predvsem v neupoštevanju II. Gossenovega zakona, saj izguba dohodka zaradi plačila premije različno prizadene revne in bogate. Mejna koristnost denarja je za bogate posameznike namreč mnogo nižja, zaradi česar bi ti še naprej plačevali premijo in svojih prehranskih navad ne bi spremenili. Revnejše posameznike pa bi ta premija še dodatno obremenila in jih tako prisilila v prehranjevanje z manj kvalitetno hrano, kar bi še povečalo nevarnost debelosti oziroma drugih bolezni.

Proporcionalni model

Proporcionalni model predstavlja nadgradnjo enostavnega modela, saj pri izračunu višine premije poleg kategorije debelosti, v katero se posameznik uvršča, upošteva tudi njegovo premoženjsko stanje. Gre za sistem temelječ na II. Gossenovem zakonu oziroma na proporcionalnem plačevanju prispevkov. Z vpeljavo dohodkovnega indeksa dosežemo, da plačilo premije enako prizadene bogate in revne oziroma izključi vpliv premoženjskega stanja na posameznikovo odločitev za zdrav življenjski slog. Končna premija je tako odvisna od premije na podlagi dohodka in zmnožka premije na podlagi ITM in dohodkovnega indeksa.

Behaviorističen model

Tretji model (tj. behavioristični model) se od prejšnjih dveh razlikuje po tem, da posameznika za debelost ne kaznuje, temveč nagrajuje posameznike z normalno telesno težo. Model temelji na psiholoških raziskavah, ki so pokazale, da se posamezniki bolje odzovemo na ukrepe, ki nagrajujejo vedenje v skladu z normo kot na ukrepe, ki nas kaznujejo za kršitev norme.

Pri tem poznamo dva behavioristična modela:

-        sankcij za »kršitelje« ni; tisti, ki ravnajo v skladu z normo, pa so nagrajeni in

-        »kršitelje« zadene kazen; tisti, ki ravnajo v skladu z normo, pa so nagrajeni.

Ob uporabi prvega modela ostaja končna premija za »kršitelje« enaka kot pred uvedbo sistema, za konformne posameznike pa bi se premija znižala. Problematika tega sistema se kaže predvsem v tem, da takšen sistem zaradi odsotnosti kazni bolj prizadene revne, saj je zaradi odsotnosti le te izničen vpliv dohodkovnega indeksa. Bogati tako svojih prehranskih navad najverjetneje ne bi spreminjali.

Zaradi tega se zdi ustreznejši drugi model, ki omogoča uvedbo dodatne premije za »kršitelje«, ki je lahko sorazmerna z dohodkom (takšna, ki upošteva II. Gossenov zakon). Ta sistem prav tako ohranja nagrajevanje posameznikov z normalno telesno težo, s čemer ohranja osnovni princip behaviorističnega modela.

 

SKLADNOST PREDLAGANE UREDITVE S PRAVNIM REDOM

Pravni model ne dopušča vpeljav takih premij.

S pravnega vidika so namreč vsi sistemi sporni in nikakor primerni za vpeljavo v naš zdravstveni sistem. Gre za izjemno paternalistične ukrepe, ki prekomerno posegajo v zasebna življenja posameznikov in so z vidika načela sorazmernosti preveč radikalni. Le predstavljamo si lahko, kaj vse bi lahko še vključili in koncept razširili na primer s premijami za ukvarjanje z nevarnimi športi, za nevarno vedenje v cestnem prometu, za rizično spolno ravnanje in še bi lahko naštevali.

Debelost je po navadi rezultat prenajedanja in pomanjkanja fizične aktivnosti. Majhen procent ljudi pa ima povečano telesno težo kot simptom druge bolezni (npr. hipotiroza – motnja v delovanju ščitnice, Cushingova bolezen in tudi depresija). Prav tako lahko nekatera zdravila, steroidi, antidepresivi, antipsihotiki in zdravila proti visokem krvnem tlaku povzročijo povečanje telesne teže.[16] Že sam čut za pravičnost nam pravi, da ne bi bilo prav, da bi posamezniki v teh primerih trpeli še dodatne negativne posledice zaradi debelosti. Različne položaje je namreč treba obravnavati različno. V njihovem primeru namreč ne gre za moralni hazard, zato vpeljava dodatnih premij na njih ne bi imela učinka. Verjetno bi veljalo razmisliti, ali bi bila vpeljava premij za vse smiselna.

Zato bi bilo morda ustrezneje vpeljati takse in tudi okrepiti ozaveščanje.

 

ALTERNATIVNE OBLIKE OMEJEVANJA DEBELOSTI

Obdavčitev nezdrave prehrane in sladkih pijač

Kot alternativa uvedbi premije zaradi debelosti se omenja obdavčitev nezdrave prehrane in sladkih pijač, saj so ravno nezdrava prehrana in sladke pijače glavni vzrok debelosti. Takšen ukrep je že sprejela Madžarska, ki je uvedla takso, v vrednosti 4ih centov, za hrano, ki vsebuje prekomerno količino sladkorja oziroma soli. Podobno je ravnala tudi Mehika, ki je uvedla 8% davek na »neesencialno hrano«, katere kalorična vrednost presega 275 kcal/100g. Svetovna zdravstvena organizacija je v primeru madžarskega sistema ugotovila, da le ta učinkovito zmanjšuje uživanje nezdrave prehrane, prav tako pa se je spremenilo ravnanje proizvajalcev nezdrave prehrane, ki so prilagodili svoje recepte. Pri tem v American Journal of Public Health poudarjajo, da je za uspeh madžarskega modela ključno tudi to, da upošteva širšo prehransko vrednost hrane in ne zgolj količino kcal/100g, kot to velja za mehiški model. Prihodek od obdavčitve nezdrave prehrane je lahko usmerjen v promoviranje zdravja, saj so ljudje, ki imajo višjo izobrazbo in več znanja o zdravju ter nutricionistiki bolj nagnjeni k izbiri zdrave prehrane.[17]

Prednost obdavčitve nezdrave prehrane in sladkih pijač se kaže predvsem v tem, da takšna ureditev ne diskriminira ljudi, ki imajo prekomerno telesno težo zaradi specifičnega zdravstvenega stanja. Kot slabost pa se omenja predvsem to, da je takšna ureditev nepravična do revnejših slojev, saj jih prizadene v večji meri kot bogatejše sloje.

Ozaveščanje

Druga alternativna rešitev uvedbi premije zaradi debelosti pa je ozaveščanje ljudi o negativnih posledicah debelosti, pomembnosti zdrave prehrane in ustrezno označevanje izdelkov s podatki o njihovi hranilni vrednosti. Seveda je potrebno z ozaveščanjem začeti že v vrtcih in osnovnih šolah ter otrokom že zgodaj razložiti, kaj je zdrava prehrana in kakšne so pasti nezdravega načina prehranjevanja.

Kot najboljša oblika označevanja izdelkov se v stroki omenja t. i. prehranski semafor, ki prikazuje, koliko sladkorja, maščob in soli vsebuje živilo, pri čemer različne barve (od zelene do rdeče) označujejo stopnjo vsebnosti določene snovi, kar posamezniku omogoča lažje prepoznavanje »nevarnosti« posameznega izdelka. Prehrambeni semafor tako preskoči iz oranžne v rdečo barvo, če hrana vsebuje več kot 15 gramov sladkorja in pijača več kot 75 gramov.[18]

 

ZAKLJUČEK

Glede na zgoraj zapisano in trenutno politično klimo ocenjujem, da je korenitejša sprememba zdravstvenega sistema malo verjetna. Poslanci bi namreč z uvedbo dodatnih premij v zdravstvu v očeh javnosti izgubili ogromno političnih točk, prav tako pa ni mogoče izključiti referendumskih gibanj, ki bi takšnim spremembam odločno nasprotovala. Zaradi tega je mogoče spremembo oziroma izboljšanje doseči zgolj s pomočjo ozaveščanja ali uvedbe obdavčitve nezdrave prehrane.

VIRI IN LITERATURA

Alan L. Gustman; Thomas L. Steinmeier: EMPLOYER PROVIDED HEALTH INSURANCE AND RETIREMENT BEHAVIOR, 1993.

Ali, Yasmine, Obesity and Life Expectancy, URL: https://www.verywellhealth.com/obesity-and-life-expectancy-2509668 (12. avgust 2019).

Amy Finkelstein; Kenneth J. Arrow; Jonathan Gruber; Joseph P. Newhouse; Joseph E. Stiglitz: MORAL HAZARD IN HEALTH INSURANCE, Columbia University Press, New York 2014.

Belluz, Julia: Mexico and Hungary tried junk food taxes – and they seem to be working, URL: https://www.vox.com/2018/1/17/16870014/junk-food-tax (12. avgust 2019).

Bhattacharya, Jay, Economics of Obesity, URL: https://aic.ucdavis.edu/obesity/obesitypdf/BHATTACHARYA.pdf (12. Avgust 2019).

Botkins, Elizabeth Robinson, Does Health Insurance Encourage Obesity? A Moral Hazard Study, URL: http://ageconsearch.umn.edu/bitstream/206228/2/Moral%20Hazard%20of%20health%20insurance_FinalAAEA.pdf (12. avgust 2019).

Hewitt, Ed; Schlichter, Sarah, Airline Obesity Policies, URL: https://www.smartertravel.com/airline-obesity-policies/ (12. avgust 2019).

Maja Maksić, Delo diplomskega seminarja: MORALNI HAZARD V ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU, Ljubljana 2015.

Martin J., Laura: Medical Causes of Obesity, URL: https://www.webmd.com/diet/obesity/medical-reasons-obesity (12. avgust 2019).

Nacionalni inštitut za javno zdravje, Telesna dejavnost in debelost, URL: http://obcine.nijz.si/Dokumenti/pdf/2016/Telesna%20dejavnost%20in%20debelost.pdf (12. avgust 2019).

Prijatelj Videmšek, Maja, Trik industrije s prehranskim semaforjem, URL: https://www.delo.si/prosti-cas/zdravje/trik-industrije-s-prehranskim-semaforjem.html(12. avgust 2019).

Opombe:

[1] Maksić, MORALNI HAZARD V ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU, str. 5.

[2] Prav tam.

[3] World health organization, Obesity and overweight, URL:     http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

[4]Nacionalni inštitut za javno zdravje, Telesna dejavnost in debelost, URL: http://obcine.nijz.si/Dokumenti/pdf/2016/Telesna%20dejavnost%20in%20debelost.pdf.

[5] World health organization, Obesity, URL: https://www.who.int/topics/obesity/en/.

[6] Bhattacharya, Economics of obesity, URL:       https://aic.ucdavis.edu/obesity/obesitypdf/BHATTACHARYA.pdf str. 4.

[7] Hewitt, Schlichter, Airline Obesity Policies, URL: https://www.smartertravel.com/airline-obesity-policies/.

[8] Ali, Obesity and Life Expectancy, URL: https://www.verywellhealth.com/obesity-and-life-expectancy-2509668.

[9] Finkelstein; Arrow; Gruber; Newhouse; Stiglitz: MORAL HAZARD IN HEALTH INSURANCE.

[10]Botkins, Does Health Insurance Encourage Obesity? A Moral Hazard Study, URL: http://ageconsearch.umn.edu/bitstream/206228/2/Moral%20Hazard%20of%20health%20insurance_FinalAAEA.pdf.

[11] Prav tam.

[12] Prav tam.

[13] Gustman, Steinmeier: EMPLOYER PROVIDED HEALTH INSURANCE AND RETIREMENT BEHAVIOR.

[14] Modeli premij so poenostavljeno povzeti po: Maksić, MORALNI HAZARD V ZDRAVSTVENEM ZAVAROVANJU.

[15] Pri tem je potrebno poudariti, da sta mejna koristnost denarja in mejna koristnost prenajedanja drugačni za vsakega posameznika, zaradi česar je potrebno pri izračunu premije upoštevati tudi premoženjsko stanje posameznika.

[16] Martin, Medical Causes of Obesity, URL: https://www.webmd.com/diet/obesity/medical-reasons-obesity.

[17]Belluz, Mexico and Hungary tried Junk food taxes – and they seem to be working , URL: https://www.vox.com/2018/1/17/16870014/junk-food-tax.

[18] Prijatelj Videmšek, Trik industrije s prehranskim semaforjem, URL: https://www.delo.si/prosti-cas/zdravje/trik-industrije-s-prehranskim-semaforjem.html.